La investigación, liderada por especialistas de la Clínica Universidad de Navarra, del Complejo Hospitalario de Navarra y, en breve, del Hospital la Paz de Madrid, se encuentra en fase de reclutamiento y pretende estudiar a 15 pacientes con esta patología.
Las células que se implantan se extraen del tejido adiposo de los propios pacientes a quienes se administrará el tratamiento mediante cirugía ambulatoria mínimamente invasiva.
Pamplona- Un tratamiento con células madre adultas mesenquimales, procedentes del tejido adiposo del propio paciente, se ha comenzado a ensayar en pacientes con fístulas derivadas de la enfermedad de Crohn. Se trata de un ensayo clínico fase l-fase ll cuyo principal objetivo reside en corroborar la seguridad del tratamiento, a la vez que se valora su eficacia en la curación de este tipo de fístulas. En el estudio participan como investigadores principales especialistas de la Clínica Universidad de Navarra, los doctores Ramón Angós (Digestivo) y Jorge Baixauli (Cirugía General), y del Complejo Hospitalario de Navarra (red pública) con los doctores Antonio Arín y Carlos Jiménez. En breve está prevista la incorporación del equipo del doctor Damián García Olmo, del Hospital La Paz de Madrid, autor de los primeros ensayos sobre este tratamiento. La investigación, que se prolongará durante tres años, cuenta con financiación de una beca FIS (Fondo de Investigaciones Sanitarias) del Ministerio de Sanidad.
Según estudios epidemiológicos, la prevalencia de la enfermedad de Crohn en España es de unos 50 a 100 afectados por cada 100.000 habitantes, de los que entre un 20 y un 60% presentará aparición de enfermedad fistulosa. Pese a que la incidencia de esta complicación es elevada, el tratamiento convencional de curación de la fístula mediante cirugía puede tener, en algunos casos, efectos adversos, especialmente en fístulas perianales (próximas al ano), o un abordaje quirúrgico muy agresivo. De ahí la importancia de buscar alternativas terapéuticas mínimamente invasivas.
La enfermedad y las fístulas
La enfermedad de Crohn es una patología de carácter crónico y autoinmune que provoca la inflamación del intestino. De causa desconocida, entre sus principales síntomas destacan el dolor abdominal, diarreas, fiebre, pérdida de peso, incluso, en ocasiones, hemorragia rectal. No obstante, cada paciente puede manifestar una clínica diferente con presencia de unos u otros síntomas de forma continua o intermitente.
En resumen, “se trata de una enfermedad intestinal inflamatoria crónica, como lo es también la colitis ulcerosa”, describe el doctor Angós, especialista del Departamento de Digestivo de la Clínica Universidad de Navarra. Sin embargo, “en el caso de la enfermedad de Crohn las características específicas que presenta respecto a la colitis ulcerosa es su afectación a todas las capas del intestino. De hecho, la evolución hacia la producción de fístulas es debido a esta particularidad”, añade el facultativo.
Como se sabe, una fístula consiste en la creación de un trayecto o conexión anormal entre órganos, que en el caso de la enfermedad de Crohn se origina en el tubo digestivo. Suele asociarse a inflamación y propensión a infecciones y secreciones purulentas. “Las fístulas en la enfermedad de Crohn son trayectos que comunican de forma anormal un asa del intestino con otros órganos”, precisa el doctor Jorge Baixauli, especialista en Cirugía General de la Clínica.
“La localización más frecuente de éstas fístulas es la zona perianal, incluyendo la afectación vaginal. También puede formarse una fístula entre el intestino y la piel, lo que se conoce como fístula enterocutánea, bien como una evolución de la enfermedad o bien como complicación de una intervención en la que se reseca (extirpa) un tramo de intestino. En todos los casos se produce una importante alteración de la calidad de vida de estos pacientes y, si bien existe posibilidad de curación mediante cirugía, los efectos adversos del tratamiento quirúrgico pueden ser importantes”, describe el especialista.
Tratamientos convencionales
El primero de los tratamientos que se indica habitualmente para la enfermedad de Crohn con evolución fistular, tanto perianal como de fístulas enterocutáneas, consiste en la administración de antibióticos y fármacos inmunosupresores.
Cuando este primer abordaje no ofrece un buen resultado, los especialistas prescriben entonces otro tipo de tratamientos. “Desde hace una década se comercializan otros fármacos denominados biológicos, como son el infliximab y, más recientemente, el adalimumab, medicamentos bastante efectivos pero con efectos secundarios”, detalla el doctor Angós.
El mecanismo con el que operan estos fármacos consiste en el bloqueo de una sustancia sanguínea, el TNF, un factor que provoca necrosis (muerte del tejido) tumoral, “lo que supone que al disminuir la inmunidad del organismo aumenta el riesgo de infecciones a largo plazo, así como de aparición de linfomas. Por ello, antes de administrar este tipo de fármacos es necesario descartar la presencia de enfermedades infecciosas como hepatitis, VIH y tuberculosis, entre las más importantes. Es fundamental realizar un estudio minucioso de estos pacientes”, apunta el especialista.
En caso de que fallen todas las terapias descritas es cuando se hace preciso un abordaje quirúrgico. La necesidad de acudir a la cirugía “es la que introduce la posibilidad de este nuevo tratamiento con células madre adultas autólogas (obtenidas del organismo del propio paciente) para intentar curar estas fístulas de un modo menos invasivo”, indica.
España ha sido pionera en la introducción de la Terapia Celular en el tratamiento de la enfermedad fistulosa, con el desarrollo completo de tres ensayos clínicos, liderados por el equipo del doctor García Olmo del Hospital La Paz, el último multicéntrico en fase III en el que participó la Clínica Universidad de Navarra.
Las investigaciones precedentes comprobaron que la aplicación de este tipo de preparados celulares autólogos “no desarrollan tumores, no degeneran, ni producen efectos de rechazo ya que se obtienen del organismo del propio paciente al que se le implantan”, explica el doctor Angós.
Células madre adultas, un nuevo horizonte
El tratamiento con células madre “abre un nuevo horizonte a los pacientes con fístulas complejas derivadas de la enfermedad de Crohn (perianales, recto-vaginales y enterocutáneas) al proponer un tratamiento relativamente fácil de aplicar, seguro y sin reducción de la función inmunitaria, al contrario que en el caso de las terapias inmunosupresoras o biológicas”, confirma el doctor Baixauli.
Una de las características diferenciadoras de este nuevo estudio es la dosis de células que se implanta, entre 5 y 10 veces superior a las hasta ahora probadas en ensayos previos. “Con esta nueva dosis sería esperable un mayor efecto terapéutico sobre la fístula, sin modificar el perfil de seguridad que ya conocemos que ofrecen las células madres autólogas derivadas de tejido adiposo, pudiendo incluso observarse, hipotéticamente, una actuación sobre la enfermedad no sólo a nivel local si no también sistémico”, comenta el especialista. Una cuestión que podría resultar importante en el tratamiento general de la enfermedad de Crohn, además del particular de las fístulas, ya que se trata de una dolencia que puede afectar a todo el tubo digestivo, no sólo al intestino.
El ensayo
Según recuerda el doctor Baixauli, la idea inicial del tratamiento con células madre adultas surge del “intento de evitar la lesión inherente a todo procedimiento quirúrgico, sobre todo en el contexto de la enfermedad de Crohn en la que los mecanismos de cicatrización suelen estar alterados y las posibilidades de reparación y por tanto de curación se ven disminuidas”.
Este hecho es de especial importancia en el caso de las fístulas perianales y rectovaginales, en las que la posible lesión del músculo esfínter del ano puede asociarse a un empeoramiento de la continencia fecal. De los estudios precedentes, se intuye que con el implante de los preparados celulares “se podría conseguir crear un ambiente propicio para la regeneración del propio tejido. Es decir, estaríamos hablando de un tratamiento quirúrgico más regenerador que reparador, que también lo sería”, describe el cirujano.
El ensayo como tal comienza con la selección del paciente para su inclusión en el estudio. A las dos semanas, el cirujano plástico le realiza una liposucción con el objeto de obtener células madre del tejido adiposo que después se cultivarán en el Laboratorio de Terapia Celular de la Clínica Universidad de Navarra. Según describe el responsable técnico del laboratorio, el doctor Enrique J. Andreu, las células madre mesenquimales procedentes de la grasa “presentan unas propiedades inmunomoduladoras que nos interesan para regular la inflamación que se observa alrededor de la fístula en la enfermedad de Crohn, favoreciendo su cicatrización y el cierre del canal fistuloso”.
Una vez fraccionado y procesado el tejido graso, el doctor Andreu indica que al cabo de dos o tres semanas de cultivo se obtiene la cantidad necesaria de células mesenquimales. Es entonces cuando se procederá a la administración del tratamiento en dosis inyectables de 200 millones de células, muy superiores a las implantadas en estudios anteriores.
La administración del tratamiento se practica en el quirófano. En el caso más frecuente, el de las fístulas perianales, el protocolo descrito consiste en “localizar el trayecto de la fístula y su comunicación en el interior del ano, limpiar o desbridar su contenido y cerrar dicha comunicación mediante un punto de sutura. A continuación, a través del ano se inyectarán, en las proximidades de la comunicación ya cerrada, la mitad de la dosis celular. La otra mitad se inyectará, a través de la fístula, en las proximidades del conducto con el objeto de conseguir un efecto antiinflamatorio. Se trata de una técnica quirúrgica realmente sencilla”, apunta el doctor Baixauli.
Está previsto que tanto la liposucción como el posterior implante quirúrgico de las células madre adultas se realicen de forma ambulatoria con sedación profunda. Posteriormente, una semana después del tratamiento se realizará la pr
imera revisión y después las siguientes, según el esquema que dicta el protocolo, hasta cumplir un año de seguimiento. “Durante estas revisiones, los especialistas comprobaremos la ausencia de efectos adversos del tratamiento a la vez que valoraremos la evolución hacia el cierre de la fístula, cuestión que se comprobará en la última revisión mediante una prueba de imagen, una resonancia magnética si se trata de una fístula perianal, o un TAC si es enterocutánea”, advierte el doctor Baixauli.
imera revisión y después las siguientes, según el esquema que dicta el protocolo, hasta cumplir un año de seguimiento. “Durante estas revisiones, los especialistas comprobaremos la ausencia de efectos adversos del tratamiento a la vez que valoraremos la evolución hacia el cierre de la fístula, cuestión que se comprobará en la última revisión mediante una prueba de imagen, una resonancia magnética si se trata de una fístula perianal, o un TAC si es enterocutánea”, advierte el doctor Baixauli.Criterios de inclusión
En la selección de los pacientes posibles candidatos para este ensayo clínico figuran, como principales criterios de inclusión, padecer enfermedad de Crohn con afectación fistulosa, como fístula perianal compleja, rectovaginal o enterocutánea. Además, en el momento de su selección el paciente no deberá estar sometido a tratamiento inmunosupresor -a excepción del Imurel, único permitido para este estudio-, o biológico. El resto de criterios de inclusión y exclusión quedan definidos en el protocolo.
Fuente: cun.es
